Hankeinterventioiden vaikuttavuuden arvioinnin haastavuus pitkäaikaissairaiden terveyden ja toimintakyvyn edistämisessä

Pitkospuut-hankkeessa edistetään pitkäaikaissairaiden pitkäaikaistyöttömien sekä maahanmuuttajataustaisten työttömien terveyttä, työ- ja toimintakykyä, koherenssia, resilienssiä, arjen elämänhallintaa sekä työllistymismahdollisuuksia. Pitkäaikaissairaus määritellään vähintään puoli vuotta kestäväksi sairaudeksi, jonka vuoksi henkilö saa säännöllistä hoitoa tai jonka takia hän on lääkärin tai muun terveydenhuollon henkilöstön seurannassa (SVT 2021). Pitkäaikaissairaus tai monisairauksisuus vaikeuttaa merkittävästi suomalaisten työllistymistä, sillä suomalaisista työikäisistä 1,9 miljoonalla (55%) on vähintään yksi pitkäaikaissairaus tai vamma (SVT 2021). Työhön tai työllistymismahdollisuuksiin sairaus vaikuttaa noin 600 000 henkilön kohdalla. On tärkeä huomioida, että työelämän ulkopuolella olevista 65 000 haluaisi työllistyä ja he arvioivat olevansa osittain työkykyisiä. Pitkospuut-hankkeessa arvioidaan hankkeen interventioiden vaikuttavuutta ja hyödyllisyyttä kohderyhmän näkökulmasta. Interventioiden vaikuttavuutta arvioidaan myös siitä näkökulmasta, että niitä voidaan hankkeen aikana kehittää iteratiivisesti. Tällä on merkitystä interventioiden juurruttamiseen pysyvästi hankkeen jälkeen.

Interventioiden vaikuttavuuden arviointi

Malmivaara (2022, s. 25) kuvaa vaikuttavuutta sosiaali- ja terveydenhuollon interventioiden aikaansaamana muutoksena ja suotuisina vaikutuksina asiakkaan tilanteessa. Hänen mukaansa olennaista olisi tunnistaa interventioiden vaikuttavuus asiakkaan arjessa. Arkivaikuttavuus saavutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoiden toteuttamilla interventioilla soveltaen sekä kliinistä osaamista että näyttöön perustuvaa tietoa ja tieteellisten tutkimusten tuloksia arjen asiakastyössä.

Myös Torkki, Martikainen ja Mäki-Opas (2022, 190) kuvaavat vaikuttavuutta interventioiden seurauksena havaittuna muutoksena asiakkaan tilassa. Heidän mukaansa interventioiden vaikuttavuuden arviointiin kliinisissä tilanteissa liittyy epävarmuutta aiheuttavia tekijöitä, sillä varsinainen vaikuttavuuden arviointi edellyttäisi laajaa aineistoa ja kokeellista vertailuasetelmaa.

Interventioiden vaikuttavuutta voidaan arvioida luotettavimmin kokeellisten ja kvasikokeellisten tutkimusasetelmien avulla. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimusasetelmassa (RCT) osallistujat satunnaistetaan koe- ja kontrolliryhmään. Tällöin koeryhmä saa intervention (esim. toimenpide, ohjaus) ja sen vaikutuksia verrataan kontrolliryhmään, joka ei saa kyseistä interventiota. Kvasikokeellisessa tutkimusasetelmassa koeryhmä saa intervention (esim. toimenpide, ohjaus) ja sen vaikutuksia verrataan vertailuryhmään, joka ei saa kyseistä interventiota. Kvasikokeellisessa tutkimusasetelmassa koe- ja kontrolliryhmää ei pystytä kuitenkaan vakioimaan, eikä satunnaistamamaan. Tällöin kaikkia vaikuttavia tekijöitä ei voida kontrolloida.

Vaikuttavuutta voidaan selvittää myös laajoilla systemaattisilla kirjallisuuskatsauksilla sekä meta-analyyseillä. Niiden avulla koostetaan aikaisemman tieteellisen tutkimuksen keskeiset tulokset yhteenvedoksi. Vaikuttavuuden arvioinnissa voidaan hyödyntää myös seuranta- ja vertailuasetelmia, jotka perustuvat suureen määrään satunnaisesti valittuja tutkimuskohteita. Niiden avulla voidaan kuvata ja verrata jonkin tietyn ilmiön yleisyyttä ja ominaispiirteitä. Seurantatutkimuksen avulla voidaan tarkastella myös ilmiön, esimerkiksi pitkäaikaissairaiden pitkäaikaistyöttömyyden, muutoksia. Toisinaan näiden vaikuttavuustutkimusten lisäksi voidaan hyödyntää myös tapaustutkimusta, jolla saadaan tietoa yksittäisten tutkimukseen osallistujien kokemuksista syvällisemmin.

Pitkäaikaissairaiden pitkäaikaistyöttömien terveyteen ja työ- ja toimintakykyyn vaikuttavien interventioiden vaikuttavuuden arvioinnin haastavuus

Pitkäaikaissairaiden pitkäaikaistyöttömien terveyteen ja työ- ja toimintakykyyn vaikuttavien interventioiden vaikuttavuuden arviointi on haastavaa, koska usealla asiakkaalla on monta pitkäaikaissairautta. Interventioissa huomioidaan eri asiakkaiden osalta erilaisia sairausryppäitä. Asiakkaiden saamien terveyttä ja työ- ja toimintakykyä edistävien interventioiden vaikuttavuutta ei voida arvioida vain yksiulotteisesti määriteltävän terveyden kautta, vaan on huomioitava interventioiden vaikutus eri sairauksien aiheuttamien oireiden hallintaan. Sen lisäksi on arvioitava laajemmin vaikutuksia asiakkaan hyvinvointiin, toimintakykyyn, resilienssiin ja elämänlaatuun. Näihin liittyviä osatekijöitä on arvioitava fyysisen terveyden ja toimintakyvyn, psyykkisen hyvinvoinnin ja mielenterveyden, terveyttä tukevien sosiaalisten verkostojen ja elinympäristön näkökulmista. Jos vaikutusten arvioinnissa mitataan vain terveyttä, työ- ja toimintakykyä sekä sairauden oireiden vähenemistä tai sairauden puuttumista, ei voida saada kokonaiskäsitystä Pitkospuut-hankkeen interventioiden vaikuttavuudesta asiakkaiden hyvinvointiin ja elämänlaatuun sekä arjen elämänhallintaan.

On haastavaa erottaa, mitkä terveyttä ja työ- ja toimintakykyä edistävät muutokset asiakkaan tilanteessa on saatu aikaan Pitkospuut-hankkeen interventioilla, koska asiakkaan tilanteeseen vaikuttavat myös hänen saamansa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä sosiaalisen verkoston tuki. Asiakkaiden tilannetta ei ole mahdollista tutkia kokeellisissa laboratorio-olosuhteissa, jotka mahdollistaisivat väliintulevien muuttujien poissulkemisen. Vaikuttavuuden arviointi on haastavaa myös luonnollisessa ympäristössä, koska terveys ja toimintakyky saattavat pitkäaikaissairailla pitkäaikaistyöttömillä muuttua hyvinkin lyhyellä aikavälillä.

Olisi tärkeää arvioida Pitkospuut-hankkeen interventioiden vaikuttavuutta pitkäaikaissairaiden pitkäaikaistyöttömien terveyden, työ- ja toimintakyvyn edistämisen sekä työllistymismahdollisuuksien edistämisen mahdollisuuksien ja edellytysten näkökulmasta. Mahdollisuuksien arvioinnissa olisi huomioitava terveyttä ja hyvinvointia edistävä ympäristö, olosuhteet ja asiakkaan käyttämät sosiaali- ja terveyspalvelut. Edellytyksiä tulisi arvioida toimenpiteiden vaikuttavuutena suhteessa toimenpiteisiin osallistuneiden toimijuuteen, tietoihin ja taitoihin sekä kykyihin edistää ja ylläpitää omaa terveyttä.

Asiakkaiden osallisuuden mahdollistamisen onnistumista interventioiden suunnitteluun ja niitä koskevaan päätöksentekoon tulisi arvioida. Eettisesti tärkeää on arvioida sitä, että toimenpiteet eivät aiheuta kenellekään toimijalle haittaa tai uhkia. Lisäksi on tärkeää edistää hankkeen asiakkaiden tasa-arvoa interventioihin osallistumisen mahdollistamisen näkökulmasta. On myös tärkeää arvioida, miten Pitkospuut-hanke on onnistunut vähentämään pitkäaikaissairaiden pitkäaikaistyöttömien kokemaa eriarvoisuutta suhteessa muihin kansalaisiin.

Pitkospuut-hankkeen asiakkaiden saamien interventioiden vaikuttavuutta heidän terveytensä, työ- ja toimintakykynsä sekä työllistymismahdollisuuksiensa edistämiseen on haastavaa mitata. Voidaankin pohtia, onko järkevämpää tarkastella interventioiden hyödyllisyyttä ja soveltuvuutta kuin niiden vaikuttavuutta. Torkin, Martikaisen ja Mäki-Oppaan (2022, s. 190) mukaan kliinisissä tilanteissa on mielekkäämpää käyttää hyödyllisyyden arviointia mittarina. Hyöty kertoo siitä, miten asiakas hyötyy toimenpiteistä omassa elämäntilanteessaan.

Pitkäaikaissairaiden terveyden, työkyvyn ja työllistymisen edistäminen, Pitkospuut -hanke on Euroopan unionin osarahoittama.

Mari Salminen-Tuomaala
TtT, yAMK-yliopettaja
Projektipäällikkö, Pitkospuut-hanke
Seinäjoen ammattikorkeakoulu

mari.salminen-tuomaala@seamk.fi

Lähteet:

Malmivaara, A. (2022). Vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kustannus Oy Duodecim.

Suomen virallinen tilasto (SVT). (2021). Työvoimatutkimus. Tilastokeskus. http://www.stat.fi/til/tyti/2011/tyti_2011_2012-01-26_tie_001_fi.html

Torkki, P., Martikainen, J., & Mäki-Opas, T. (2022). Terveyden edistämisen vaikuttavuuden arviointi. Teoksessa K. Patja, P. Ansetz, & P. Rautava (toim.), Terveyden edistäminen (s. 190-191). Kustannus Oy Duodecim.