Harkinta asiakas- ja palveluohjauksessa

Vuoden 2024 alussa käynnistyi Ikääntyneiden palveluohjaus hyvinvointialueilla -Asiakasturvallisen ja vaikuttavan palveluohjauksen kehittäminen muuttuvissa paikoissa ja tiloissa (IPO) -hanke. IPO-hankeen keskeisenä tavoitteena on mallintaa tutkimuksessa syntynyttä tietoa sosiaalityön työmenetelmien kehittämiseen ikääntyneiden asiakas- ja palveluohjauksessa (IPO, 2023). Tavoitteena on asiakasturvallinen asiakas- ja palveluohjaus, joka varmistaa tukea tarvitseville tarkoituksenmukaista hoivaa (IPO, 2023). Hanketta rahoittaa Sosiaali- ja terveysministeriö yliopistotasoisen sosiaalityön tutkimukseen tarkoitetulla valtionavustusrahoituksella (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2023). Hanketta koordinoi Jyväskylän yliopisto ja vastuullisena tutkijana toimii professori Heli Valokivi.

Tutkimuksessa selvitetään, miten ikääntyneen palveluohjaus rakentuu paikan ja tilan jäsennyksien kautta hyvinvointialueilla. Tutkimuskysymyksiin pyritään vastaamaan erilaisten aineistojen avulla; kirjallisuuskatsauksen, dokumenttiaineiston, haastatteluaineiston sekä työpajoissa kerättävän aineiston. Tässä artikkelissa keskitytään haastatteluaineistoon, joka on kerätty kevään ja syksyn 2024 aikana. Tietoa kerättiin kolmella hyvinvointialueella, Etelä-Pohjanmaan, Keski-Suomen ja Pirkanmaan hyvinvointialueilla. Tutkimushankkeen aineistoa on kerätty haastattelemalla asiakas- ja palveluohjauksen ammattilaisia ja esihenkilöitä. Lisäksi on kerätty dokumenttiaineisto alueellisista sekä valtakunnallisista dokumenteista. Ammattilaisten haastattelut toteutettiin toukokuussa 2024 fokusryhmähaastatteluina Microsoft Teamsissa. Tässä artikkelissa kuvataan mitä palveluohjaus on ja sitä, miten harkinta liittyy palveluohjaukseen. Tämän artikkelin käsitemäärittelyjä hyödynnetään aineiston analysoinnissa sekä tutkimustulosten raportoinnissa.

Palveluohjaus

Palveluohjauksella tarkoitetaan palveluiden yhteensovittamiseksi kehitettyä työtapaa, jonka tavoitteena oli alun perin kustannuksien minimointi ja tehokkuuden lisääminen (Weil & Karls, 1985). Ikääntyneiden palveluohjauksella (IPO) tarkoitetaan tässä tutkimushankkeessa sosiaalityössä käytettävää työmenetelmää, jonka avulla ikääntyneille taataan turvallinen arki, riittävät ja oikea-aikaiset palvelut sekä asiakaslähtöiset palvelukokonaisuudet. Hyvinvointialueilla käytetään käsitettä ikääntyneiden asiakasohjaus. Ristolaisen ja kumppaneiden (2020) mukaan käsitteitä asiakasohjaus ja palveluohjaus käytetään toisinaan synonyymeinä, mutta toisaalta ne erotetaan toisistaan erillisinä käsitteinä.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) julkaisussa (Forss, ym. 2024, s. 10) määritellään asiakasohjaus asiakkaalle annettavaksi yleiseksi neuvonnaksi ja ohjaukseksi tai palvelutarpeen arvioinnin perustella tehtäväksi palveluohjaukseksi. Asiakkaalle annetaan yleistä neuvontaa ja ohjausta osana julkista hallintotehtävää. Ohjausta voidaan tehdä kysymättä asiakkaan henkilötietoja (THL, i.a.). Palveluohjaus puolestaan on asiantuntijan tai ammattihenkilön antamaa ohjausta, jonka tavoitteena on varmistaa, että asiakas saa palvelut, jotka vastaavat hänen palvelutarvettaan (THL, i.a.). Palveluohjaus on THL:n mukaan yhdenlaista asiakasohjausta, joka edistää asiakkaan terveyttä ja hyvinvointia.

Sosiaali- ja terveyspalvelu -uudistuksen suunnittelussa ja toiminnan kehittämisessä asiakas- ja palveluohjaus on nähty asiakkaan asemaa korostavana sekä palvelupolkujen sujuvuutta tukevina elementteinä (Roivanen, ym., 2020, s. 246). Rannan ja kumppaneiden (2019) mukaan organisaatiouudistuksen yhteydessä asiakasohjauksella viitattiin asiakkuuden ohjaamiseen, jonka avulla pyritään toteuttamaan palveluiden asiakaslähtöistä integraatiota. Palveluohjaus nähdään vastaavasti asiakastyön menetelmänä tai tapana työskennellä.

Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa palveluohjausta on toteutettu 1990-luvulta lähtien (Ala-Nikkola & Valokivi, 1997; Suominen & Tuominen, 2007). Palveluohjausta toteutetaan eri tavoin, se voi olla suunnitelmallista ja intensiivistä palvelutarpeen arviointia ja asiakassuunnitelmaan perustuvaa prosessimaista työskentelyä. Toisinaan se voi olla lyhytkestoista ohjausta ja neuvontaa, jolloin asiakkuus ei aina vaadi erikseen laadittua suunnitelmaa. Eri sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toteuttavat palveluohjausta myös neuvovana ja konsultoivana työotteena muun työn ohessa.

KAAPO-kokeilussa (STM, 2016), keskitetyn alueellisen asiakas-/palveluohjauksen toimintamallia kehitettiin tukemaan ikääntyvien kotona asumista ja arjessa selviytymistä. Asiakas- ja palveluohjauksen rakenteen ensivaiheeksi hahmotettiin neuvontaosiota, jossa nimen mukaan neuvotaan ja ohjataan, sekä tehdään päätös, eteneekö asiakassuhde palveluohjaukseen (STM, 2016, s. 10–11). Palveluohjausvaihe sisältää muun muassa palvelutarpeenarvioinnin, palvelusuunnitelman laadinnan, palveluiden järjestämisen sekä päätöksenteonpalveluista, maksuista ja omaishoitosopimuksista. Tätä vaihetta seuraa palveluiden koordinointi ja seuranta vaihe. Palvelu- tai asiakasohjaus on usein ensimmäinen taho, johon asiakas ottaa yhteyttä tarvitessaan apua (STM, 2016; Mönkkönen, 2018). Palveluohjaajalla on merkittävä rooli asiakkaan kokonaistilanteen kannalta, koska hänen kauttaan määrittyy asiakkuuden jatkuminen. Yhteisen ymmärryksen ja luottamuksen rakentaminen on onnistumisen edellytys.

Harkinta palveluohjauksessa

Harkintaa ilmiönä on tutkittu yhteiskunta- ja hallintotieteissä sekä oikeustieteissä. Yhteiskuntatieteellistä tutkimusta on tehty muun muassa taloudellisista, poliittisista, organisatorisista ja ammatillisista näkökulmista (Hawkins, 1992, s. 14). Tutkimusten fokus on ollut esimerkiksi politiikan, byrokratian ja ammattilaisten välisissä suhteissa sekä harkinnan yhteiskunnallisissa, yhteisöllisissä ja organisatorisissa toimintaympäristöissä. Michael Lipskyn (1969) julkaisi paperin, joka oli kirjoitettu American Political Science Associationin vuosittaiseen tapaamisen, jossa hän teoretisoi ”katutason byrokraattien” toimintaa. Lipskyn (1969; 1980) mukaan katutason byrokraatteja (Street-Level Bureaucracy) ovat julkisen sektorin työntekijöitä, jotka ovat suorassa vuorovaikutuksessa kansalaisten kanssa, kuten poliisit, opettajat ja sosiaalityöntekijät. Lipskyn (1969; 1980) näkemyksen mukaan nämä työntekijät käyttävät merkittävää harkintavaltaa työssään ja heidän päätöksensä vaikuttavat suoraan kansalaisten elämään. Tämä johti kansainvälisesti tunnetun teorian syntyyn. Teoriaa on hyödynnetty eri tieteenaloilla harkintaan liittyen. Sitä on sovellettu laajasti sosiaalityössä esimerkiksi palveluohjauksessa, erityisesti päätöksenteon ja asiakastyön ymmärtämisessä. Palveluohjauksessa asiakasohjaaja käyttää merkittävää harkintavaltaa arvioidessaan asiakkaiden tarpeita ja päättäessään, millaisia palveluita ja tukea tarjotaan. Lipskyn teoria (1969; 1980) avulla voidaan ymmärtää, miten nämä päätökset tehdään ja mitkä tekijät vaikuttavat niihin.

Katutason byrokraattien asema on ristiriitainen, sillä työtä määrittävät lainsäädäntö, organisaation säännöt sekä tavoitteet, mutta toisaalta heidän odotetaan vastaavan asiakkaiden yksilöllisiin tarpeisiin tehokkaasti (Lipsky, 1980, s. 3–4). Lipskyn (1969; 1980) mukaan katutason byrokraattien työhön liittyy resurssipulaa suhteessa tehtävään työhön, asiakkaiden palvelutarpeisiin sekä organisaation tavoitteisiin (Lipsky, 1980, s. 27–28). Huomionarvoista on asiakkaan ja katutason byrokraatin vuorovaikutussuhde, koska se ei ole koskaan tasa-arvoinen, vaan se määrittyy ensisijaisesti työtä määrittävien reunaehtojen ja ammattilaisen valintojen perusteella (Lipsky, 1980, s. 59.).

Taylor ja Kelly (2006) jatkoivat artikkelissaan Lipskyn teorian tarkastelua. Tutkimuksessaan he totesivat, että katutason byrokraattien roolin ongelmallisuutta helpottavat selkeät säännöt ja ohjeet. He jakavat harkintavallan kolmeen ulottuvuuteen; sääntöihin, arvoihin sekä työtehtäviin liittyvään harkintavaltaan. Lainsäädäntö ja organisaation omat säännöt asettavat harkintavallalle rajoitteita. Mitä enemmän organisaatio luo sääntöjä, sitä vähemmän työntekijällä on harkintavaltaa. Tällöin työntekijän harkintavalta rajoittuu ratkaisuvaihtoehtojen etsimiseen ja valintojen tekemiseen. Palveluohjaaja toimii portinvartijana päättäessään, ketkä asiakkaat ovat oikeutettuja palveluihin ja etuuksiin. Toisaalta kaikissa tilanteissa sääntöjä ei voida soveltaa suoraan, mikä lisää työntekijän vastuuta ja harkintavaltaa yksittäisissä asiakastilanteissa. Arvoihin liittyvä harkintavalta koostuu työntekijän mahdollisuuksista toteuttaa ammatilliseettisiä periaatteita työssään, ja siihen sisältyy sosiaalityölle keskeinen ajatus asiakkaan osallistumisesta työskentelyyn omista lähtökohdistaan. Professionaalisiin arvoihin liittyvä harkintavalta perustuu ajatukseen, että ammattityö on parhaimmillaan silloin, kun asiakas osallistuu työskentelyyn omista lähtökohdistaan (Närhi, Kokkonen & Matthies, 2014, s. 23). Kuitenkin on väitetty, että uuden julkisjohtamisen logiikka tukee lähes yksinomaan yksilötyön toimenpidekeskeistä lähestymistapaa. Markkinoistuvat ja taloudelliset ajattelumallit vaativat sosiaalityöltä entistä yksilöllisempiä toimenpiteitä ja kapeampaa toimintakenttää (Juhila, 2006; 2008).

Trappenburg ja kumppanit (2020) pohtivat artikkelissaan, miten sosiaalityötä tekevä ammattilainen voi toiminnan ja toimintapolitiikkojen muutoksessa toimia eri tavoin Alankomaissa. Heidän tarkastelussaan sosiaalityöntekijän vaihtoehtoiset toimintatavat olivat joko toteuttaa harkintaa katutason byrokraattina Lipskyn (1969; 1980) mukaisesti tai ammattilaisena. Katutason byrokraatti hyväksyy organisaation säännöt ja pyrkii toteuttamaan niitä, kun taas sosiaalityön ammattilainen tarkastelee sääntöjä ja toimintaohjeita ammatillisen eettisen koodiston kautta ja hyväksyy sellaisen toiminnan, joka vastaa eettisiä periaatteita (Trappenburg, ym., 2020, s. 1684).

Harkinta palveluohjauksessa on siis moniulotteista. Toisaalta on toimittava lainsäädännön asettamissa raameissa sekä organisaation toimintaohjeiden mukaan. Mutta sosiaalityön ammattilainen toimii omien arvojensa, ammattitaitonsa ja ammattialansa eettisten periaatteiden mukaan. Tämä voi johtaa ristipaineeseen ja harkintavalta voi tarjota erilaisia mahdollisuuksia toimia riippuen siitä millainen määrä itsenäisyyttä päätöksenteossa palveluohjauksen ammattilaisella on.

Tämä artikkeli on kirjoitettu Ikääntyneiden palveluohjaus hyvinvointialueilla -Asiakasturvallisen ja vaikuttavan palveluohjauksen kehittäminen muuttuvissa paikoissa ja tiloissa (IPO) -hankkeessa. Hanketta rahoittaa sosiaali- ja terveysministeriö sosiaalityön yliopistotasoisen tutkimuksen valtionavustuksella.

Katja Valkama
yliopettaja
SeAMK

Tiina Hautamäki
yliopettaja
SeAMK

Lähteet

Forss, S., Mykkänen, M., Hujanen, K., Linsamo, M., & Joronen, H. (2024). Sosiaali- ja terveydenhuollon ajanvarauspalvelujen ja palveluohjauksen käsitteet. 5/2024. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Hawkins, K. (1992). The use of legal discretion. Perspectives from law and social science. Teoksessa: K. Hawkins (toim.), The uses of discretion (s. 11–46). Clarendon Press.

Ikäneuvo. (2018). Loppuraportti Pirkanmaalle. Tampereen kaupunki. https://docplayer.fi/142700464-Ikaneuvo-kokeiluhankkeen-tulokset-ikaneuvo-kotona-asumiseen-arvoa-neuvonnalla-ja-asiakasohjauksella-pirkanmaa.html

IPO. (2023). Ikääntyneiden palveluohjaus hyvinvointialueilla. Asiakasturvallisen ja vaikuttavan palveluohjauksen kehittäminen muuttuvissa paikoissa ja tiloissa. Tutkimussuunnitelma.

Juhila, K. (2006). Sosiaalityöntekijöinä ja asiakkaina. Sosiaalityön yhteiskunnalliset tehtävät ja paikat. Vastapaino.

Juhila, K. (2008). Aikuisten parissa tehtävän sosiaalityön yhteiskunnallinen paikka. Teoksessa A. Jokinen, & K. Juhila (toim.), Sosiaalityö aikuisten parissa (s. 48–81). Vastapaino.

Kehusmaa, S., Alastalo, H., Marjeta, N., & Mielikäinen, L. (2018). Asiakasohjaus päättää tulevaisuudessa iäkkään palveluista – työntekijöiden koulutusta pitää lisätä. Tutkimuksesta tiiviisti. Terveyden- ja hyvinvoinninlaitoksen julkaisu marraskuu 2018. https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-217-8

Lipsky, M. (1969). Toward a Theory on Street Level Bureaucracy. Discussion papers (s. 48-69). Institute of Research on Poverty. https://www.canonsociaalwerk.eu/1969_lipsky/1969_Lipsky_Toward%20a%20theory%20of%20street%20level%20bureaucracy.pdf

Lipsky, M. (1980). Street-Level Bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public Services. Russell Sage Foundation.

Mönkkönen, K. (2018). Vuorovaikutus asiakastyössä. Gaudeamus.

Närhi, K., Kokkonen, T., & Matthies, A.-L. (2015). Asiakkaiden osallisuus ja työntekijöiden harkintavalta palvelujärjestelmässä. Janus Sosiaalipolitiikan ja sosiaalityön tutkimuksen aikakauslehti, 22(3), 227–244. https://journal.fi/janus/article/view/51212

Ranta, T., Laasonen, V., Manu, S., Leskelä, R.-L., Rissanen, A., Uusikylä, P., & Tala, J. (2019). Maakunta- ja sote-uudistuksen valmistelun tuki. Valtioneuvoston selvitys-ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2019:29. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-287-732-1

Ristolainen, H., Roivas, P., Mustonen, E., & Hujala, A. (2020). Asiakaslähtöinen

Palveluohjaus. Teoksessa A. Hujala & H. Taskinen (toim.), Uudistuva sosiaali- ja terveysala (s. 241–266). Tampere University Press. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-359-022-9

Sosiaali- ja terveysministeriö (STM). (2016). Kärkihanke: Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 2016–2018. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:32. Helsinki. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3816-8

Sosiaali- ja terveysministeriö (STM). (1.6.2023). STM rahoittaa 12:ta sosiaalityön yliopistotasoista tutkimusta vuonna 2023. https://stm.fi/-/stm-rahoittaa-12-ta-sosiaalityon-yliopistotasoista-tutkimusta-vuonna-2023

Suominen, S., & Tuominen, M. (2007). Palveluohjaus – portti itsenäiseen elämään. Profami Oy.

Taylor, I., & Kelly, J. (2006). Professionals, discretion and public sector reform in the UK: re‐visiting Lipsky, International Journal of Public Sector Management, 19(7), 629-642. https://doi.org/10.1108/09513550610704662

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (i.a.). Sote-sanastot. https://sotesanastot.thl.fi/termed-publish-server/

Trappenburg, M., Kampen, T., & Tonkens, E. (2020). Social Workers in a Modernising Welfare State: Professionals or Street-Level Bureaucrats? British Journal of Social Work, (2020)50, 1669–1687. doi: 10.1093/bjsw/bcz120

Valokivi, H., & Hirvonen, H. (2022). Asiakasturvallisuus vanhuspalveluissa. Janus Sosiaalipolitiikan ja sosiaalityön tutkimuksen aikakauslehti, 30(4), 376–391. https://doi.org/10.30668/janus.114433

Weil, M., & Karls, J.M. (1985). Case Management in human service practice. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1–28.